冠心病

一、疾病概述

冠状动脉疾病（CAD），通常也称为冠状动脉心脏病或冠心病（CHD），是一种全球范围内极为常见的心脏病。其核心问题在于影响为心脏供血的主要血管——冠状动脉。冠心病导致流向心肌的血液减少，这通常是由于冠状动脉壁内和表层的脂肪、胆固醇及其他物质的积聚所致，这一现象被称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，其特征在于冠状动脉内膜下粥样斑块沉积，这些斑块由脂肪、胆固醇和其他物质组成，随着时间的推移，斑块可能增长或变得稳定，若斑块破裂，则可能引发血栓形成，导致冠状动脉部分或完全闭塞。

动脉粥样硬化导致的血管狭窄或闭塞，使得心肌无法获得充足的富氧血液，进而引发一系列临床症状。冠心病的发展通常是一个长期且渐进的过程，可能经过多年的时间逐渐恶化。尽管冠心病在某些情况下可能呈现为急性事件，但其发病基础往往早已存在，且受到多种因素的影响。

二、分类

冠心病并没有一个绝对明确的分类标准，但根据病情和症状的不同，可以将其大致分为以下几类：

· 稳定型心绞痛（Stable Angina）或稳定型缺血性心脏病（Stable Ischemic Heart Disease, SIHD）：患者通常在特定的活动或情绪激发下会出现胸部疼痛或压迫感，这些症状在休息或服用硝酸甘油等扩冠药物后可以得到缓解。稳定型心绞痛是冠心病中较为常见的一种类型，其发病机制与冠状动脉固定性狭窄有关。

·不稳定型心绞痛（Unstable Angina）：与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的症状更为突发、严重，且可能在休息时也出现。患者可能出现更频繁或更剧烈的心绞痛症状，这通常是心脏供血不足的一个更严重警告信号。不稳定型心绞痛往往预示着冠状动脉病变的不稳定性，可能发展为急性心肌梗死。

·急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）：这是一组包括不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在内的严重心脏事件。急性冠脉综合征的发生与冠状动脉内血栓形成密切相关，可能导致冠状动脉完全或部分闭塞，从而引发心肌细胞损伤或死亡。

·心肌梗死（Myocardial Infarction）：当冠状动脉被完全阻塞时，心肌细胞因缺氧而死亡，这种情况被称为心肌梗死。心肌梗死是冠心病中最严重的一种类型，其发病率和死亡率均较高。根据心电图表现的不同，心肌梗死可进一步分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。

·无症状性心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia）：部分患者可能没有明显的临床症状，但在心电图或影像学检查中发现心肌缺血的证据。这类患者同样需要接受适当的治疗和管理，以降低心血管事件的风险。

·心源性猝死（Sudden Cardiac Death）：虽然不常见，但冠心病患者有时可能在没有明显先兆的情况下突然死亡。这通常与冠状动脉病变的严重性和不稳定性有关。

三、病因

冠心病的主要病因是动脉粥样硬化，这是由多种因素共同作用导致的。以下是一些冠心病的主要风险因素：

不可改变的风险因素：

年龄：随着年龄的增长，动脉的损伤和狭窄风险增加。

性别：一般情况下，男性罹患冠心病的风险更大，但女性在绝经后患病风险也会增加。

家族史：有心脏病家族史的人更容易得冠心病。

可改变的风险因素：

·高血压：未经控制的高血压可能导致动脉变得僵硬，增加动脉粥样硬化的风险。高血压是冠心病的重要独立危险因素之一。

·高血脂：血液中过多的“不良”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇，LDL）会增加动脉粥样硬化的风险。同时，缺乏“有益”胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇，HDL）也可能导致动脉粥样硬化。高血脂症是冠心病发病的重要物质基础。

·糖尿病：糖尿病会增加患冠心病的风险。2型糖尿病与冠心病有一些共同的风险因素，如肥胖症和高血压。糖尿病患者往往存在代谢紊乱和胰岛素抵抗等问题，这些因素可能促进动脉粥样硬化的发生和发展。

·肥胖症：体脂过多对整体健康状况不利，可能引发2型糖尿病和高血压等疾病，从而增加冠心病的风险。肥胖症是冠心病发病的重要环境因素之一。

·缺乏运动：身体活动对身体健康很重要，缺乏运动与冠心病及其一些风险因素有关。适量的运动可以促进心肺功能、改善血液循环和代谢水平，从而降低冠心病的风险。

·不良饮食习惯：摄入含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加患冠心病的风险。不合理的饮食结构可能导致能量过剩、肥胖和代谢异常等问题，进而促进动脉粥样硬化的发生和发展。

·吸烟：吸烟对心脏健康有害，吸烟者患冠心病的风险大得多。吸入二手烟也会增加患病风险。吸烟可导致冠状动脉内皮细胞损伤、炎症反应加剧和血栓形成等问题，从而加速动脉粥样硬化的进程。

·压力：情绪压力可能会损害动脉并加重其他冠心病的风险因素。长期的精神紧张和焦虑可能导致自主神经功能紊乱、内分泌失调和免疫功能下降等问题，进而增加冠心病的风险。

·过量饮酒：过量饮酒会导致心肌损伤，加重冠心病的其他风险因素。酒精摄入过多可引起心律失常、血压升高和心肌细胞坏死等问题，对心脏健康产生不利影响。

·睡眠问题：睡眠太少和太多都会导致心脏病风险增加。良好的睡眠质量和充足的睡眠时间对于维持心脏健康至关重要。

此外，还有一些其他可能的冠心病风险因素，如睡眠时呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）增加、高甘油三酯水平、高同型半胱氨酸水平、子痫前期和某些自身免疫性疾病等。这些因素可能通过不同的机制影响冠状动脉的结构和功能，从而促进动脉粥样硬化的发生和发展。

四、症状

冠心病的症状通常会在心脏无法获得充足的富氧血液时出现。这些症状可能包括：

·胸部疼痛（心绞痛）：患者可能感到胸部有挤压感、压迫感、沉重感、紧绷感或疼痛感，就像是有个人站在胸口上压着一样。这种胸部疼痛通常会影响胸部的中间或左侧，活动或强烈的情绪可能会引发心绞痛。心绞痛是冠心病最常见的症状之一，其发生与心肌缺血密切相关。

·气短：患者可能会觉得自己无法呼吸或呼吸困难。气短通常发生在心绞痛发作期间或之后，也可能在没有心绞痛的情况下出现。气短可能由于心肌供血不足导致心功能下降所致。

·疲劳：如果心脏无法泵出足够的血液来满足身体所需，患者可能会感到异常疲倦或无力。疲劳是冠心病常见的非特异性症状之一，可能与其他疾病相混淆。然而，持续的疲劳感可能提示心肌供血不足或心功能下降等问题。

·其他症状：冠心病患者还可能出现恶心、呕吐、出冷汗、头晕、心悸、气喘等症状。这些症状可能单独出现或同时存在，其严重程度和持续时间因个体差异而异。在冠心病加重或发作时，患者可能会出现更严重的症状，如胸部疼痛蔓延至肩部、手臂、背部、颈部、颚部或上腹部以及胃灼热等。这些症状通常持续15-20分钟，并可能指示心肌梗塞的前兆。

需要注意的是，部分冠心病患者可能没有明显的临床症状或仅表现为轻微的不适感。这类患者通常被称为“无症状性心肌缺血”患者，他们同样需要接受适当的治疗和管理以降低心血管事件的风险。

五、诊断

冠心病的诊断通常涉及多个步骤和测试，以确定心脏血管是否存在狭窄或阻塞。以下是一些常用的诊断方法：

·病史和体格检查：医生首先会询问患者的病史和症状，并进行详细的体格检查。病史询问有助于了解患者的发病过程、风险因素和既往病史等信息；体格检查则有助于发现与冠心病相关的体征和异常表现。

·心电图（ECG）：心电图是一种无创性检查方法，可以记录心脏的电活动并评估心脏节律和传导功能是否正常。静态心电图可以在患者静息状态下进行，以检测是否存在心律不齐或其他心脏问题。运动踏板心电图则要求患者在跑步机上行走或进行其他形式的运动时接受心电图监测，以观察是否存在心肌缺血或心脏血管狭窄等问题。

·血液检查：血液检查有助于评估患者的心肌损伤程度、血脂水平、血糖水平以及炎症反应等指标。常用的血液检查包括心肌酶（如肌酸激酶MB同工酶CK-MB和肌钙蛋白T或I）水平检测、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇）水平检测以及血糖水平检测等。此外，超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症标志物也可能被用于评估冠心病的风险和预后。

·影像学检查：影像学检查是冠心病诊断中不可或缺的一部分。常用的影像学检查方法包括超声心动图（使用声波图像显示心脏的结构和功能）、冠状动脉造影（通过X线检查方法观察冠状动脉的形态和狭窄程度）、CT冠状动脉造影（利用CT技术获取冠状动脉的三维图像）以及核素心肌灌注成像（利用放射性核素标记的物质注入体内后观察心肌灌注情况）等。这些影像学检查方法有助于医生直观地了解冠状动脉的狭窄程度、心肌的损伤情况以及心功能状态等信息。

六、治疗

冠心病的治疗目标是减轻症状、预防心脏病发作和改善生活质量。治疗方法通常包括药物治疗、生活方式改变和手术治疗。

药物治疗：

·硝酸甘油：用于缓解心绞痛症状，通过扩张冠状动脉和静脉，增加心肌的血液供应。

·降压药：如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）等，用于控制高血压，降低心脏负荷。

·他汀类药物：用于调节血脂，降低血液中的胆固醇水平，延缓动脉粥样硬化的进展。

·抗血小板药物：如阿司匹林，用于预防心脏血管内的血栓形成。

·其他药物：如β受体阻滞剂，可以减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。

生活方式改变：

·健康饮食：遵循低脂、低盐、高纤维的饮食原则，多摄入水果、蔬菜和全谷物，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入。

·规律运动：保持适当的体重，通过规律的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，增强心脏功能。

·戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要风险因素，戒烟可以降低心脏病发作的风险。同时，限制酒精摄入也有助于保护心脏健康。

·减轻压力：通过冥想、瑜伽等方式减轻心理压力，保持愉快的心情，有助于改善心脏功能。

手术治疗：

·冠状动脉介入治疗术（PCI）：也称为“通波仔”手术，是一种微创手术，通过导管将支架或球囊送入冠状动脉狭窄部位，扩张血管以恢复血流。这种方法具有风险较低、伤口较小、恢复较快的优点。

·冠状动脉搭桥手术（CABG）：对于严重的冠状动脉狭窄或多支血管病变的患者，可能需要采用搭桥手术。这种方法使用人工血管或患者自身的血管，绕过狭窄部位，恢复心肌的血液供应。搭桥手术的风险较高，但通常对于严重的冠心病患者来说是有效的治疗方法。