晨雾未散，公园石桌旁的老柳树下，68岁的张大爷正眯着眼摆象棋。他是退休语文老师，从前总说“棋如人生，落子无悔”，可最近这局“人生棋”，他走得有些踉跄——三个月前，体检报告上的“右肺上叶占位”四个字，像颗投入湖心的石子，彻底打乱了他下棋、遛鸟、给孙子讲《论语》的悠闲日子。
一、“没靶子的靶向药”，他选了免疫治疗
病理结果出来那天，张大爷攥着报告坐在诊室里，手指发抖：“腺癌，晚期，EGFR、ALK、ROS1全阴性……”主治医生拍了拍他肩膀：“别急，虽然没靶向药可用，但现在免疫治疗效果不错。”
所谓“没靶子的靶向药”，是指肺癌最常见的驱动基因（如EGFR突变）他都没“中标”，传统靶向药根本用不上。过去这类患者只能靠化疗“硬扛”，但化疗的“无差别攻击”常让患者苦不堪言——骨髓抑制（白细胞低）、脱发、恶心呕吐是常态，且疗效有限。
而免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）的出现，为这类患者打开了新窗口。它通过激活人体T细胞攻击癌细胞，对PD-L1高表达或TMB高的患者有效率能到40%，甚至有人长期生存。“我信科学。
”张大爷把棋盘往石桌上一收，“就选免疫治疗！”
二、治疗前三个月：肿瘤缩小了，却多了个“意外”——甲状腺功能减退
第一针帕博利珠单抗打下去的第7天，张大爷就觉出不同——从前总犯的咳嗽轻了，夜里能睡整觉；一个月后复查CT，右肺肿瘤从3.2cm缩成了2.8cm，医生说：“这缩小速度，比化疗快多了！”
全家都松了口气。张大爷重新回到公园，棋友们见了直竖大拇指。可谁也没注意到，他的棋盘边多了杯保温杯——里面泡的不是枸杞，是医生开的左甲状腺素钠片。
科普小课堂：免疫性甲状腺功能减退
这是免疫治疗最常见的irAEs（免疫相关不良反应）之一（发生率约5%-10%）。
免疫治疗激活的T细胞可能“误伤”甲状腺，导致甲状腺细胞被破坏，无法分泌足够的甲状腺激素（T3、T4）。与化疗的骨髓抑制（直接杀伤血细胞）或靶向药的皮疹（药物直接刺激皮肤）不同，它属于“免疫交叉攻击”，早期可能仅表现为乏力、水肿，易被忽视。
张大爷的脖子肿大、乏力，正是甲状腺被攻击的信号。医生通过查TSH（促甲状腺激素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）等指标确诊，让他每天空腹服用左甲状腺素钠片补充激素。一个月后复查，TSH恢复正常，他又能在公园和老伙计们杀两局了。
三、第二波“突袭”：肝脏的“无声抗议”——免疫性肝炎
但免疫治疗的挑战远未结束。治疗后第12周，张大爷的棋盘边多了袋保肝药。
“最近总吃不下饭，看见油星子就恶心。”他起初以为是“胃闹脾气”，直到老伴儿发现他眼白泛黄，小便颜色深得像浓茶。
急诊查肝功能：ALT（谷丙转氨酶）287U/L（正常0-40），AST（谷草转氨酶）198U/L，总胆红素56μmol/L（正常3.4-17.1）——免疫性肝炎，来了。
科普小课堂：免疫性肝炎 vs 化疗肝损伤
化疗药物的肝损伤多为“直接毒性”（如顺铂破坏肝细胞结构），起病急，常伴随转氨酶急剧升高；
而免疫性肝炎是T细胞攻击肝细胞，早期可能仅表现为乏力、食欲下降，转氨酶逐渐升高，易被误认为“消化不良”。更危险的是，严重时可发展为肝衰竭，需及时干预。
医生给张大爷用了激素（泼尼松）联合保肝药（多烯磷脂酰胆碱），并解释：“别担心，及时干预，大部分能恢复。”
四、第三波“险情”：神经的“信号错乱”——重症肌无力
出院后第2个月，张大爷的棋子又“不听话”了。他夹菜时筷子总抖，下棋落子总慢半拍，有天早上甚至摔了一跤——不是腿软，是“脚底下像踩棉花”。
“可能是年纪大了，缺钙？”老伴儿给他买了钙片，可吃了半个月没见好。直到他发现自己吞咽有点费劲，说话声音变哑，家人才慌了神，赶紧送急诊。
科普小课堂：免疫性重症肌无力 vs 化疗神经毒性
化疗药物的神经毒性（如奥沙利铂的手脚麻木）多为周围神经损伤，表现为“戴手套袜套感”；
而免疫性重症肌无力是T细胞攻击神经肌肉接头（传递信号的“开关”），导致肌肉无法正常收缩，典型症状是“晨轻暮重”（早晨力气够，下午更无力）、吞咽困难、复视，严重时可窒息。
肌电图、新斯的明试验等检查确认后，医生给张大爷用了溴吡斯的明（改善神经肌肉传递）联合小剂量激素。
他主动问：“那免疫治疗还能继续吗？”医生翻了翻指南：“您这属于3级irAEs，需要暂停治疗，等肌无力控制住，再用小剂量维持。别怕，咱们边治边看。”
总结
如今，张大爷的肿瘤仍在缩小（最新CT显示1.8cm），甲状腺功能、肝功能、肌力都恢复了正常。他依然每天去公园下棋，只是棋盘边多了个“抗癌备忘录”：身体有点“不对劲”（乏力、水肿、吞咽难），立刻找医生。
他的故事，是无数免疫治疗患者的缩影。免疫治疗的魅力，在于它能唤醒人体自身的“抗癌军队”；而它的挑战，在于激活的免疫系统也会无差别地攻击正常细胞，出现irAEs（如甲状腺问题、肝炎、肌无力等）。
irAEs不是洪水猛兽，早发现（关注乏力、水肿、食欲变化等“小信号”）、早干预（激素、免疫抑制剂、对症治疗），就能让“误伤”变成“可控的插曲”。毕竟，抗癌不是“你死我活”的博弈，而是“与身体并肩作战”的旅程。
注：本文为科普故事，具体诊疗请严格遵循主管医生指导。免疫治疗相关不良反应（irAEs）的管理需个体化，出现症状请及时就医。
