一、疾病概述
心力衰竭（Heart Failure，简称HF）是一种复杂的临床综合征，并非一种独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。它表现为心脏泵血能力下降，无法满足身体各组织器官的血液需求，导致血流减慢，血液在静脉和肺部积聚（充血），并可能出现其他可能进一步削弱心功能或使心脏僵硬的改变。心力衰竭的发作和严重程度取决于潜在疾病的性质以及其发展速度。随着老龄人口的增加、诊断设施的完善、公众认识的提高以及心脏病患者生存期的延长，心力衰竭问题日益严重，已成为65岁及以上住院患者最常见的诊断之一。
二、分类
心力衰竭可以根据不同的标准进行分类，主要包括以下几种分类方式：
按发病速度分类：
·急性心力衰竭：突然发生的心力衰竭，通常在心绞痛、心脏病发作或严重高血压的背景下出现，成为紧急情况。
·慢性心力衰竭：心力衰竭症状在一段时间内逐渐发展，通常为慢性过程。
按心脏功能分类：
·收缩性心力衰竭：也称射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），心室收缩不良，排空不足，喷射分数低。
·舒张性心力衰竭：也称射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），心室充盈受损，导致静息和/或运动时舒张末期压力升高，而射血分数正常。
·射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：射血分数介于HFrEF和HFpEF之间。
按严重程度分类（美国心脏病学会/美国心脏协会分级）：
阶段A：有导致心力衰竭的多项风险因素，但没有体征或症状。
阶段B：患有心脏病，但没有心力衰竭的体征或症状。
阶段C：患有心脏病，且有心力衰竭的体征或症状。
阶段D：需要专业治疗的晚期心力衰竭。
另外，还有一种常用的四级分类法（有时以罗马数字表示）：
1级心力衰竭：无心力衰竭症状。
2级心力衰竭：进行日常活动没有困难，但运动会导致气短或疲劳。
3级心力衰竭：难以完成日常活动。
4级心力衰竭：即使在休息时也会出现气短，包括最严重的心力衰竭。
三、病因
心力衰竭的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括以下几类病因：
·心肌病变：
冠状动脉疾病：如心肌梗死（心脏病发作）导致心肌供血不足，心肌细胞死亡，心肌功能下降。
心肌炎：心肌的炎症性疾病，可能由病毒、细菌、真菌或寄生虫感染引起。
心肌病：心肌的结构或功能异常，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。
·心脏瓣膜疾病：
瓣膜狭窄：瓣膜开口变小，限制血液流动。
瓣膜关闭不全：瓣膜无法正常关闭，导致血液反流。
·心脏节律问题：
心律失常：心脏跳动过快、过慢或不规则，影响心脏泵血功能。
·心脏负荷过重：
高血压：长期高血压使心脏承受过大的压力，导致心肌肥厚和心力衰竭。
瓣膜病：如上所述，瓣膜疾病可增加心脏负荷。
先天性心脏病：出生时即存在的心脏结构异常，如房间隔缺损、室间隔缺损等。
肺动脉高压：肺部血管压力升高，增加右心室负荷。
·其他因素：
感染：如呼吸道感染、泌尿系统感染等，可诱发或加重心力衰竭。
贫血：血液中红细胞数量减少，携氧能力下降，增加心脏负担。
甲状腺功能亢进或减退：甲状腺激素对心脏功能有重要影响，异常时可导致心力衰竭。
药物因素：某些药物如非甾体抗炎药、抗癌药物等可能对心脏产生毒性作用。
四、症状
心力衰竭的症状多种多样，且随着病情的加重而逐渐恶化。主要症状包括：
·呼吸困难：
运动性呼吸困难：早期仅在运动时出现，随着病情发展，休息时也可能出现。
阵发性夜间呼吸困难：通常在入睡后2-4小时开始，起床后可缓解。
端坐呼吸：患者需坐直身体以缓解呼吸困难。
·疲劳和无力：由于心脏泵血功能下降，身体各组织器官供血不足，导致疲劳和无力感。
·液体潴留和水肿：
腿部水肿：最常见的水肿部位，表现为腿部肿胀、沉重感。
腹部水肿：严重时可能出现腹水，表现为腹部膨胀、不适。
肺部水肿：肺部充血导致呼吸困难、咳嗽等症状。
·咳嗽和咳痰：肺部充血和液体潴留可导致咳嗽，痰可能呈粉红色泡沫状。
·其他症状：
心悸：心跳加快、不规则或有力感。
运动耐量下降：日常活动如走路、上楼梯等变得困难。
食欲减退和恶心：由于胃肠道充血和液体潴留导致。
腹胀和腹痛：同样由于胃肠道充血引起。
尿量减少：肾脏供血不足导致尿量减少。
五、诊断
心力衰竭的诊断主要基于患者的症状、体征、病史以及相关检查结果。诊断步骤包括：
·病史询问：了解患者的症状、既往病史、家族史等。
·体格检查：
呼吸频率和心率：通常加快。
肺部听诊：可能听到湿啰音，表示肺部充血。
心脏听诊：可能听到心脏杂音，表示瓣膜问题或心肌病变。
颈静脉：可能突出，表示右心衰竭。
腹部检查：可能触及肿大的肝脏，表示肝脏充血。
腿部检查：可能看到水肿，表示液体潴留。
·实验室检查：
血液检查：评估B型脑钠肽（BNP）或N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，这些物质在心力衰竭时升高。同时检查血常规、肝肾功能、电解质等。
尿液检查：检查尿蛋白、尿比重等，评估肾功能和液体潴留情况。
·影像学检查：
胸部X线检查：显示肺部充血和心脏大小。
心电图（ECG）：记录心脏电信号，评估心脏节律和心肌缺血情况。
超声心动图：显示心脏结构和功能，评估心室大小、瓣膜功能、心室壁厚度等。
心脏核磁共振（MRI）：提供更详细的心脏结构和功能信息。
心脏计算机断层扫描（CT）：显示心脏和血管的横截面图像。
冠状动脉造影：评估心脏动脉是否存在阻塞。
·特殊检查：
运动负荷试验：在跑步机上行走或骑固定单车时监测心脏，评估心脏对身体活动的反应。
心肌活检：取出心肌样本进行检查，用于诊断某些心肌疾病。
六、治疗
心力衰竭的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、预防疾病进展和降低死亡率。治疗方法包括药物治疗、非药物治疗和生活方式调整。
1.一般治疗：
·生活方式调整
休息：适当休息，减少体力活动，尤其是在病情加重时。
供氧：对于呼吸困难的患者，提供氧气以改善氧合。
饮食：限制盐和液体摄入，以减少体液潴留。建议低盐饮食，并避免食用高盐食品。
戒烟限酒：戒烟有助于改善心肺功能，限酒可以减少心脏负担。
·心理支持
焦虑和抑郁是心力衰竭患者常见的心理问题，应提供心理咨询和支持，帮助患者调整心态，积极配合治疗。
2.药物治疗：
·利尿剂：利尿剂通过增加尿量来减少血容量和体液潴留，是心力衰竭治疗中的基础药物。
常用利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）等。
利尿剂应定时服用，并注意监测电解质平衡，以防低钾血症等副作用。
·血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂：ACE抑制剂通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成，减少醛固酮释放，从而控制体液潴留。这类药物不仅有助于缓解症状，还能改善心功能，延长生存期。
常见ACE抑制剂包括依那普利、赖诺普利等。
·血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：ARB与ACE抑制剂作用机制相似，但适用于不能耐受ACE抑制剂副作用的患者。这类药物包括缬沙坦、氯沙坦等。
·醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂通过阻断醛固酮的效应，有助于进一步控制体液潴留，并可能改善心功能。常用药物包括螺内酯等。
·β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过阻断去甲肾上腺素的作用，减少心脏负荷，改善心功能。
这类药物如美托洛尔、比索洛尔等，常与ACE抑制剂或ARB联合使用。
·血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI是一种新型组合药物，包括ARB和脑啡肽酶抑制剂，具有双重作用机制。这类药物在改善心功能、延长生存期方面优于ACE抑制剂或ARB单独用药。常用药物为沙库巴曲缬沙坦。
·钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2）：SGLT2抑制剂主要用于治疗糖尿病，但也被发现对心力衰竭患者有益。这类药物通过增加尿糖排泄，减少血容量，从而改善心功能。
常用药物包括达格列净、恩格列净等。
·地高辛：地高辛是一种正性肌力药物，可增加心肌收缩力，有助于缓解症状。但地高辛不能延长生存期，且可能引起心律失常等副作用，因此应谨慎使用。
·血管扩张剂：血管扩张剂可增宽血管，降低心脏泵血阻力，从而减轻心脏负担。这类药物包括硝酸甘油等，常用于治疗急性心力衰竭或心绞痛。
3.器械治疗
·起搏器：对于心力衰竭患者，如果左心室和右心室无法同步收缩，可通过植入起搏器（如三腔起搏器）来纠正。这种心脏再同步治疗（CRT）可改善心功能，提高存活率，并减少住院次数。
·植入式心律转复除颤器（ICD）：ICD可监测心跳，并在心脏出现危险节律时提供电击治疗，以恢复正常节律。ICD主要用于预防心力衰竭并发症，而不是治疗心力衰竭本身。
·心室辅助装置（VAD）：VAD是一种机械循环支持装置，可帮助将血液从心脏的下腔室泵送到身体其他部位。VAD通常用于等待心脏移植的患者，或作为不适合心脏移植患者的永久治疗方法。
4.手术治疗
·冠状动脉搭桥手术：对于因冠状动脉狭窄导致的心力衰竭，可通过冠状动脉搭桥手术来改善心肌血供。
·心脏瓣膜修复或置换：如果心力衰竭由心脏瓣膜疾病引起，可考虑进行心脏瓣膜修复或置换手术。
·心脏移植：对于严重心力衰竭且其他治疗方法无效的患者，可考虑进行心脏移植手术。但心脏移植手术风险较高，且供体心脏有限，因此应谨慎选择。
