一、疾病概述
动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）是一组由动脉壁内脂质沉积、纤维组织增生和钙质沉着，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄的病变。该疾病主要累及大中型肌弹力型动脉，如冠状动脉、脑动脉、颈动脉等，是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。其发病机制复杂，涉及多种危险因素，临床表现多样，且严重危害人类健康。ASCVD是我国居民健康的首要威胁，给我国带来了沉重的疾病负担。
动脉粥样硬化是ASCVD的病理基础，表现为动脉内膜出现脂质条纹，此为动脉粥样硬化的最早病变。随着病情的发展，脂质条纹进一步发展为纤维斑块，这是动脉粥样硬化的特征性病变。之后，纤维斑块深层细胞的坏死崩解，形成粥糜样含脂坏死病灶及钙化，即粥样斑块。在这一过程中，还可能发生继发性改变，包括斑块内出血、血栓形成、动脉瘤形成及钙化。
二、分类
ASCVD的分类可以从病变程度和累及部位两个方面进行。
根据病变程度，ASCVD可分为初期病变、特征性病变、粥样斑块和继发性改变。初期病变主要表现为动脉内膜出现脂质条纹；特征性病变则是脂质条纹发展为纤维斑块；粥样斑块阶段，纤维斑块深层细胞坏死崩解，形成粥糜样病灶；而继发性改变则包括斑块内出血、血栓形成等。
根据累及部位，ASCVD可分为冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化和外周动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化主要影响心脏的供血动脉，是冠心病的主要病因；脑动脉粥样硬化则累及脑部供血动脉，易导致脑梗死；颈动脉粥样硬化影响颈动脉的血流，增加脑卒中的风险；外周动脉粥样硬化则影响下肢等外周动脉，导致间歇性跛行等症状。
ASCVD的临床确诊疾病主要包括急性冠脉综合征、具有心肌梗死的病史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血管重建术（如PCI或CABG）、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）以及外周动脉粥样硬化等。
三、病因
ASCVD的病因复杂，涉及多种危险因素，主要包括脂质代谢异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和体力活动不足、年龄和性别、遗传因素、肾功能不全、血栓前状态以及其他因素。
脂质代谢异常：是最重要的危险因素。血浆胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，高密度脂蛋白（HDL）下降，均易导致动脉粥样硬化的发生。其中，载脂蛋白B（apoB）浓度或非HDL-C浓度是致动脉粥样硬化性心血管疾病风险的主要决定因素。脂蛋白（a）[Lp（a）]也是致动脉粥样硬化的独立危险因素，其水平由基因决定，且在一生中保持相当稳定。Lp（a）水平高于50mg/dL被认为是致病性的。
·高血压：高血压通过血管紧张素Ⅱ介导的机制导致血管炎症，进而促进动脉粥样硬化的发生和发展。
·糖尿病：糖尿病导致高度糖化终末产物形成，促进内皮细胞产生促炎细胞因子，并通过氧化应激和活性氧自由基直接损伤内皮细胞，从而加速动脉粥样硬化的形成。
·吸烟：香烟的烟气中含有尼古丁和其他对血管内皮有毒的化学物质，吸烟会使血小板反应性增多，增加血浆纤维蛋白原水平和血细胞比容（增加血黏度），同时增加LDL并降低HDL，还促进血管收缩，增加动脉粥样硬化的风险。
·肥胖和体力活动不足：肥胖者常伴有脂质代谢异常、高血压和糖尿病等危险因素，体力活动不足则不利于这些危险因素的控制。
·年龄和性别：动脉粥样硬化的发病率随年龄增长而增加，且男性发病率高于女性，但女性在绝经后发病率迅速上升。
·遗传因素：几种常见和罕见的遗传变异（如靠近9p21、LPA和LDLR基因）与动脉粥样硬化和心血管事件具有强烈的关联性。
·肾功能不全：肾功能不全通过恶化高血压和胰岛素抵抗、降低载脂蛋白A-I水平、增加脂蛋白（a）、同型半胱氨酸、纤维蛋白原和CRP的水平等途径促进动脉粥样硬化的发展。
·血栓前状态：增加粥样血栓形成的可能性，从而加重动脉粥样硬化的病情。
其他因素：如A型性格、口服避孕药、进食高热量食物、高盐饮食、微量元素摄入不足等，也可能与动脉粥样硬化的发生有关。
此外，ASCVD的发病机制尚未完全阐明，但普遍认为与脂质代谢紊乱、血管内皮功能障碍和炎症反应有关。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的核心机制之一，血管内皮不仅作为胆固醇进入血管壁的首要防线，而且在脂质与炎症反应之间发挥着桥梁的作用。
四、症状
ASCVD的症状因病变部位和程度而异，早期可无明显症状，随着病情的进展，可出现以下症状：
·冠心病：主要表现为心绞痛、心肌梗死等症状。心绞痛表现为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后疼痛消失。心肌梗死则表现为突然发作的剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油片不能缓解，常伴有心律失常、心力衰竭、低血压、休克等。
·脑梗死：可出现偏瘫、失语、感觉障碍等症状，严重者可导致死亡。
·外周动脉粥样硬化：可出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，行走时可出现间歇性跛行。
·无症状动脉粥样硬化：部分患者可无明显症状，仅在体检时发现动脉粥样硬化病变。
具体症状取决于受影响的血管和器官，如冠状动脉疾病可能表现为心绞痛或心肌梗死，脑血管疾病可能表现为卒中或TIA。
五、诊断
ASCVD的诊断涉及病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等多个方面。
·病史采集：询问患者的症状、体征和病史，初步判断是否存在动脉粥样硬化。
·体格检查：测量血压、心率、体重等生命体征，观察有无皮肤、指甲等部位的异常表现，如黄瘤等。
·实验室检查：包括血脂水平、血糖、肾功能等指标，评估患者的脂质代谢、糖尿病和肾功能不全等危险因素。
·影像学检查：包括心电图、超声心动图、冠状动脉造影、CT血管造影、MRI等，这些检查有助于评估血管狭窄的程度和病变的位置。其中，心电图可用于评估心脏的电生理活动，有助于发现心肌缺血、心律失常等异常表现；超声心动图可观察心脏的结构和功能，评估心肌是否缺血或梗死；冠状动脉造影是诊断冠心病的重要方法；CT和MRI则可观察动脉粥样硬化的程度和部位，评估斑块的稳定性和破裂风险；踝臂血压指数（ABI）可用于评估下肢动脉的狭窄程度，有助于诊断外周动脉粥样硬化。
六、治疗
对于药物治疗无效或病情严重的ASCVD患者，可能需要进行手术治疗。手术治疗主要包括：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于冠状动脉狭窄程度较重的患者，可采用PCI治疗，通过球囊扩张或支架植入等方式恢复冠状动脉的血流。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于冠状动脉病变广泛、PCI治疗困难的患者，可采用CABG治疗，通过搭建新的血流通道恢复心肌的供血。
外周动脉介入治疗：对于外周动脉粥样硬化导致的狭窄或闭塞，可采用介入治疗如球囊扩张、支架植入等方式恢复血流。
随着医学技术的不断进步和创新，新型治疗方法如基于RNA的疗法正在心血管预防随机试验中评估。这些药物可在mRNA水平阻止关键蛋白质的产生，为ASCVD的治疗提供了新的方向。
